医疗过错鉴定申请书

尊敬的相关部门：

我是患者**（姓名）**的家属/朋友/法定监护人，特此向贵部门提交一份医疗过错鉴定申请书，以追究相关医疗机构/医护人员的法律责任。

一、基本情况

1. 患者姓名：**（患者姓名）**

2. 性别：**（性别）**

3. 年龄：**（年龄）**

4. 病种/诊断：**（病种/诊断）**

5. 就诊日期：**（就诊日期）**

6. 就诊医疗机构：**（医疗机构名称）**

7. 就诊科室：**（科室名称）**

二、医疗过错事实

详细叙述患者在就诊过程中的医疗过错事实，包括但不限于以下方面：

1. 医疗记录的错误/遗漏；

2. 患者信息的错误/遗漏；

3. 未经患者同意的不必要医疗行为；

4. 术前/术后操作失误；

5. 用药错误；

6. 术中/术后并发症的处理不当；

7. 其他相关医疗过错事实。

三、医疗过错影响

描述医疗过错对患者身体和心理健康的影响，包括但不限于以下方面：

1. 对患者病情的恶化；

2. 对患者生活功能的影响；

3. 对患者心理健康的影响；

4. 对患者经济负担的影响；

5. 其他相关影响。

四、要求

根据以上事实和影响，我们提出以下要求：

1. 进行医疗过错鉴定，查明医疗机构/医护人员是否存在医疗过错；

2. 承担法律责任，包括但不限于赔偿患者经济损失、精神损害赔偿等；

3. 针对医疗机构/医护人员存在的问题，加强监管和纠正措施；

4. 其他相关要求。

附上患者相关的就诊记录、诊断报告、病历资料等。

请相关部门尽快受理并进行调查鉴定，以保障患者的合法权益和公正审判。

谢谢！

患者**（姓名）**家属/朋友/法定监护人

日期：**（日期）**