意外事故报告表

标题：意外事故报告表

范文：

日期：_____________

意外事故报告

事故发生时间：_____________

事故地点：_____________

事故经过：

一、受伤人员信息：

1. 姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

工作职责：_____________

伤势程度：_____________

是否送医：_____________

2. 姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

工作职责：_____________

伤势程度：_____________

是否送医：_____________

二、事故原因：

1. 人为因素：_____________

2. 设备故障：_____________

3. 环境因素：_____________

三、事故处理情况：

1. 立即采取的紧急应对措施：_____________

2. 是否报告上级主管：_____________

3. 提供的医疗援助：_____________

四、预防措施：

1. 防止类似事故再次发生的建议：_____________

2. 增强员工安全意识的措施：_____________

3. 对设备进行维修/更换的计划：_____________

本报告已向相关部门提交，并将被归档和关注。

报告人签名：_____________ 日期：_____________

审核人签名：_____________ 日期：_____________